Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani

  Form. 1.a.

BERITA ACARA

KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini ................. tanggal....................bulan................tahun............., bertempat di ..................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani, serta menyepakati beberapa hal sebagai berikut  :

1.      Nama kelompok Tani                    : ............................................

2.      Jenis Kegiatan Usaha Utama        :  Peternakan/Perkebunan/Tanaman Pangan/Hortikultura,dll.

3.      Alamat Desa/Kelurahan                :  RT/RW         : ....................................

   Dusun           : .....................................

   Desa/Kel.     : .....................................

4.      Alamat lengkap sekretariat           :  (Jl..... no.... RT/RW....., Dsn..... Ds..... Telpon/HP pengurus

   yg bisa dihubungi/untuk penempatan papan nama/kantor

   poktan)

5.      Kecamatan                                                :  ................................................................

6.      Kabupaten                                     :  Tuban

7.      Susunan Pengurus                         :

a.       Ketua                                :  ...............................................................

b.      Sekretaris                          :  ...............................................................

c.       Bendahara                         :  ...............................................................

d.      Seksi-seksi                         : (sesuai kondisi dan kebutuhan)

-        .........................           :  ..............................

-        .........................           :  ..............................

Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya (anggota hadir dalam kesepakatan pembentukan Kelompok Tani terlampir), sebagai dasar untuk penetapan Kelompok Tani oleh Kepala Desa/Kelurahan .................................................

Penyuluh Pertanian,	Ketua,	Sekretaris,
...................................	...................................	...................................

Mengetahui  :

Kepala UPTB-BPKP Kec........................,	Kepala Desa ...........
.............................................	.............................................

 Form. 1.b.

Daftar Hadir Kesepakatan  Pembentukan Kelompok Tani.

No	Nama	Jabatan	Tanda  tangan
1.	................................................................	................................	1.      .........................
2.	................................................................	................................	2.      .........................
3.	................................................................	................................	3.      .........................
4.	................................................................	................................	4.      .........................
5.	................................................................	................................	5.      .........................
6.	................................................................	................................	6.      .........................
Dst.	................................................................	................................	7.      .........................

Penyuluh Pertanian,	Ketua,	Sekretaris,
...................................	...................................	...................................

Mengetahui  :

Kepala UPTB-BPKP Kec........................,	Kepala Desa ...........
.............................................	.............................................

  Form. 2.

Nomor             : ...............................................

Lampiran         : ...............................................

Perihal             : ...............................................

Kepada Yth.

Kepala Desa/Lurah ............................

Di –

............................................................

Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani ............................... pada tanggal......................, bersama ini kami mohon untuk menetapkan Kelompok Tani .................. menjadi salah satu Kelompok Tani yang ada di Desa / Kelurahan ................................

Sebagai pertimbangan, terlampir kami sampaikan  :

1.      Berita Acara Pembentukan Kelompok tani;

2.      Susunan Pengurus dan Daftar keanggotaan.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan, kami ucapkan terima kasih.

........................., .....................2015
Ketua,	Sekretaris,
........................................	........................................
Tembusan Yth. 1.      Penyuluh Pertanian. 2.      Arsip.

  Form. 3.

---------------KOP DESA--------------------

SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH DESA ............................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN TUBAN

NOMOR : .....................................................

TENTANG

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah............... Kecamatan .................. Kabupaten Tuban denganmemperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan Kelompok Tani tanggal ................., dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani  :

..............................................................................

Desa/Kelurahan .................... Kecamatan.......................Kabupaten Tuban

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran surat pengesahan ini.

Demikan Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani ini, agar diketahui oleh Kelompok Tani yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

.................., .........................2015

Kepala Desa/Lurah .........................

(...............................................)

Tembusan Yth. :

1.    Camat ...................................

2.    Kepala UPTB-BPKP Kec.........................

3.    Arsip.