Berita Acara Penumbuhan POSLUHDES

BERITA ACARA

PEMILIHAN PENGURUS POS PENYULUHAN DESA

No. ............................................................................

Desa_________________ Kecamatan_______________ Kabupaten _____________

Pada hari ini ……………… tanggal …… bulan ……… tahun …………. bertempat di ……………, kami anggota Rembugtani Desa …………………… Kecamatan …………………. mengadakan musyawarah yang bertujuan untuk memilih Pengurus Pos Penyuluhan Desa yang dihadiri anggota kelompok sebanyak ……………….. orang (daftar hadir peserta seperti pada form 1.a).

Dari nama-nama calon Pengurus Pos Penyuluhan Desa yang dipilih dan ditetapkan dalam rembugtani Desa, yaitu :

1.    …………………………………..;

2.    …………………………………..;

3.    …………………………………..;

4.    ………………………………  dst

sesuai dengan hasil perolehan suara sebanyak ………………. suara, dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun, kami menyatakan bahwa terhitung mulai tanggal hari ini, Saudara duduk dalam kepengurusan Pos Penyuluhan Desa, yaitu:

1.    …………………………………. Sebagai Ketua

2.    …………………………………..Sebagai Sekretaris

3.    …………………………………..Sebagai Bendahara

4.    ……………………………… …. Sebagai seksi/bidang

Yang bersangkutan masing-masing telah menyatakan kesanggupannya untuk menjadi Pos Penyuluhan Desa seperti pada form 1.b.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyuluhan, pengurus Pos Penyuluhan Desa bertanggungjawab terhadap rencana dan pelaksanaan kegiatan penyuluhan desa termasuk pengelolaan keuangannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam dua lembar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil masyarakat yang hadir :

No.	N a m a	Nama asal Dusun	Tanda Tangan
1.			1
2.				2
3.			3
4.				4
5.			5
6.				6

Mengetahui :

Kepala Desa ………………………………….                              Penyuluh yang bertugas di Desa/

Desa ………………………………….

Tanda tangan                                                                          Tanda tangan

(……tulis nama dengan jelas…...)                          (……tulis nama dengan jelas…...)

Form 1.a

DAFTAR HADIR PESERTA

PEMILIHAN PENGURUS POS PENYULUHAN DESA

No	N a m a	Alamat	Tanda Tangan
1			1
2				2
3			3
4				4
5			5
6				6
7			7
8				8
9			9
10				10
	Jumlah yang hadir ……………………. orang

Mengetahui :

Kepala Desa ………………………………….                              Penyuluh yang bertugas di Desa/

Desa ………………………………….

Tanda tangan                                                                          Tanda tangan

(……tulis nama dengan jelas…...)                          (……tulis nama dengan jelas…...)

Form 1.b

PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJADI PENGURUS POS PENYULUHAN DESA

Sesuai hasil musyawarah dalam rembug tani desa yang dilaksanakan pada tanggal  ………………......bertempat di …….......………, dengan ini kami menyatakan kesanggupan untuk menjadi Pengurus Pos Penyuluhan Desa .....…………………….......

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1.    Ketua :

       ...........................................................................

2.    Sekretaris :

       ...........................................................................

3.    Bendahara :

       ..........................................................................

4.    Seksi/Bidang :

       ..........................................................................

Mengetahui :

Kepala Desa ………………………………….                              Penyuluh yang bertugas di

Desa ………………………………….

Tanda tangan                                                                          Tanda tangan

(……tulis nama dengan jelas…...)                          (……tulis nama dengan jelas…...)